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临床执业

52.男，65岁。活动时胸痛1年，加重1个月。查体：胸骨右缘第2肋间可闻及4/6级收缩期喷射性杂音，向颈部传导。该患者最合理的治疗措施是

A.口服硝酸酯类药物

B.口服β受体拮抗剂

C.冠状动脉介入治疗

D.口服钙通道阻滞剂

E.主动脉瓣置换术

E

主动脉瓣狭窄时，心室收缩射血不畅，在胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级以上的收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，并向颈部传导。

CCB与B受体阻滞剂均有心脏负性肌力效应，不能合用。CCB扩张冠状动脉导致冠状动脉窃血，容易发生急性冠状动脉事件，增加心脏猝死的机率。

药物治疗：对无症状患者一般不主张药物治疗，一旦出现症状建议手术。对于出现心力衰竭表现的正在等待或不适合手术/经导管主动脉瓣移植术的患者可用地高辛、利尿剂、ACEI/ARB治疗，慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。

主动脉狭窄的纠正，这是主动脉狭窄的手术适应症，也是唯一治疗办法，重度主狭死亡率较高。所以选E。

53.男，70岁。双手指间关节疼痛2年，每日晨僵数分钟。查体：T36.6℃，P70次/分，R18次/分，BP/70mmHg，皮肤未见皮疹，心肺腹未见异常，双手远端指间关节Heberden结节，双手近端指间关节骨性膨大。血沉正常，ASO（-），RF（-）。可选择的一线治疗药物是

A.秋水仙碱

B.甲氨蝶呤

C.柳氮磺吡啶

D.双氯芬酸钠

E.青霉素

D

非甾体抗炎药起效快，具有抗炎、镇痛作用。所以选D。

54.男，20岁。车祸撞伤右上腹部1小时。查体：T37.0℃，P次/分，R20次/分，BP90/70mmHg。痛苦貌，皮肤苍白，右上腹皮肤瘀斑，触痛明显，移动性浊音（+）。抢救首选的扩容液体是

A.低分子右旋糖酐

B.10%葡萄糖溶液

C.浓缩红细胞

D.5%葡萄糖溶液

E.平衡盐溶液

E

补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。输液的种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般先快速输入扩容作用迅速的晶体液，再输入扩容作用持久的胶体液。晶体液中以平衡盐溶液首选。

55.女，60岁。心悸、多汗、消瘦2年。症状加重伴咽痛、发热1周。恶心、呕吐、腹泻1天。查体：T40.2℃，P次/分，大汗淋漓，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音。不适当的处理措施是

A.抗甲状腺药物

B.复方碘溶液

C.积极控制感染

D.糖皮质激素

E.使用阿司匹林降温

A

患者已经有甲亢危象的表现了，不能单纯抗甲状腺药物治疗。

56.男，35岁。发热时眼痛、腹泻半天。查体：T39.2℃，BP/70mmHg，腹软，左下腹压痛（+），反跳痛（-），实验室检查：血WBC12×/L，N0.85，L0.15。粪镜检WBC40/HP，RBC2/HP。最可能的诊断是

A.急性阑尾炎

B.溃疡性结肠炎

C.霍乱

D.急性细菌性痢疾

E.急性阿米巴痢疾

D

此题可以使用排除法急性阑尾炎是转移性右下腹痛，所以排除；溃疡性结肠炎是肠道慢性非特异性炎症性疾病，白细胞不会那么高；霍乱病变初期无发热；急性阿米巴痢疾多不发热，而且多为右下腹痛，所以只能选D。

57.男，45岁。发作性头痛、心悸、大汗2年，发作时血压/mmHg，平素血压不高。对诊断最有帮助的是发作时测定尿

A.17-羟皮质类固醇

B.醛固酮

C.17-酮类固醇

D.游离皮质醇

E.儿茶酚胺

E

患者考虑嗜铬细胞瘤，24小时尿儿茶酚胺、儿茶酚胺的中间代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及最终代谢产物香草扁桃酸（VMA）升高，有诊断意义。

58.男，60岁。因社区获得性肺炎入院，应用莫西沙星治疗。已知莫西沙星的表观分布容积（Vd）值为4L/kg。为了使患者血药浓度尽快达到有效治疗的稳态血药浓度5mg/L，需要静脉给予患者的负荷剂量为

A.40mg/kg

B.15mg/kg

C.10mg/kg

D.20mg/kg

E.5mg/kg

A

V=X/C，所以X=V×C=4×5=20，负荷剂量首剂加倍，所以选40。

59.男，70岁。劳累后突发畏寒，高热伴右侧腰痛1天。无尿频、尿急、尿痛。查体：右肾区叩击痛（+）。尿沉渣镜检WBC30～40/HP，RBC5～8/HP。为明确诊断，下列应首选的检查是

A.血培养

B.静脉肾盂造影

C.尿找肿瘤细胞

D.清洁中段尿培养+药敏

E.肾脏B超

D

目前患者是泌尿系统炎症泌尿系感染，急性肾盂肾炎，这种情况下最有意义的检查应该是尿培养+药敏。

60.男，30岁。右侧腰腹部阵发性疼痛伴恶心、呕吐1天。尿常规：RBC20～30/HP。腹部卧位X线平片未见异常。超声示右肾积水，右输尿管上段扩张，下段因肠道气体干扰无法显示。为明确诊断，应首选的检查是

A.核素肾显像

B.MRU

C.泌尿系CT平扫

D.尿培养

E.逆行肾盂造影

C

超声示右输尿管上段扩张，下段因肠道气体干扰无法显示考虑结石，所以选CT平扫，能发现X线不能发现的小结石。

61.女，78岁。反复胸痛1周，加重2天。症状发作与活动无关，刚发病时，胸痛伴血压升高，就诊当日胸痛伴血压降低，呼吸困难不能平卧。心电图示V1～V6导联ST段压低0.5mV。实验室检查：cTnI30.5ng/ml。以下治疗原则正确的是

A.症状稳定2周后介入评估

B.2小时内进行介入评估

C.不能进行介入评估

D.72小时内进行介入评估

E.24小时内进行介入评估

E

（1）极高危组

1）血流动力学不稳定或心源性休克；

2）药物治疗无效的反复或持续性胸痛；

3）危及生命的心律失常或心搏骤停；

4）合并心肌梗死的机械并发症；

5）急性心力衰竭；

6）反复出现ST-T动态变化，尤其是间断出现ST段抬高。

（2）高危组

1）肌钙蛋白动态变化符合心肌梗死诊断标准；

2）ST-T动态变化；

3）GRACE评分＞。

（3）中危组

1）糖尿病；

2）肾功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m2）；

3）LVEF＜40%或有充血性心力衰竭；

4）心肌梗死后早期心绞痛；

5）既往PCI史；

6）既往CABG史；

7）GRACE评分＞但＜。

（4）低危组：不符合以上任何一项。

危险分层为高危的患者应争取早期进行介入干预以改善预后，其中：①ESC极高危组患者应争取2小时内进行介入评估；②ESC高危组患者应在24小时内完成介入评估；③ESC中低危组患者应在入院72小时内进行介入评估；④病情稳定的低危患者在出院前应进行无创检查，若结果显示为阳性，应进行介入评估。

62.女，70岁。间断水肿3年，加重伴乏力1个月。糖尿病病史20年，高血压病史17年。查体：BP/85mmHg，心率85次/分，心律齐，双下肢中度水肿。实验室检查：SCrμmol/L，血钾5.8mmol/L。尿RBC（-），蛋白（+++）。以下不适宜选用的降压药物是

A.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

B.α受体拮抗剂

C.钙通道阻滞剂

D.袢利尿剂

E.β受体拮抗剂

A

肌酐大于μmol/L，所以不能用ACEI。

临床助理

11、患者，男性，32岁，2周前曾有上感史，遂后出现尿色发红、水肿等症，遂入院治疗；查体：全身皮肤未见皮疹，血压/mmHg。化验：尿量0ml/24h，尿蛋白（++），红细胞50～60/HP，血白蛋白32g/L，血肌酐μmol/L。

、最可能的诊断是

A、急性链球菌感染后肾炎

B、急性肾盂肾炎

C、急性肾小管坏死

D、系统性红斑狼疮

E、过敏性紫癜

A

急性链球菌感染后肾炎是于链球菌感染后2～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者。

、对患者的治疗，下列不正确的是

A、抗生素

B、消肿

C、低盐饮食

D、控制血压

E、补充白蛋白

E

急性链球菌感染后肾炎治疗以休息及对症治疗（治疗感染灶，利尿、消肿、降压，低盐饮食）为主。

12、患者，46岁，女性，2小时骑车时不慎摔倒，伤后右侧髋部明显疼痛，右下肢不能活动，入院后查体：右侧髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。

、初步考虑

A、骨盆骨折

B、髋关节脱位

C、股骨头骨折

D、坐骨神经损伤

E、股神经损伤

B

本题给出了典型的髋关节的后脱位特征，即髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，初步诊断应该不难。

、经进一步CT检查，提示：股骨头脱位，合并髋臼底部骨折，考虑其分型为

A、Ⅰ型

B、Ⅱ型

C、Ⅲ型

D、Ⅳ型

E、Ⅴ型

D

临床上多采用Epstein分类法，将髋关节脱位共分为五型：Ⅰ型单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折片。Ⅱ型股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折。Ⅲ型股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，有或无一个主要骨折块。Ⅳ型股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折。Ⅴ型股骨头脱位，合并股骨头骨折。

、该患者若需要治疗，早期治疗应首先考虑

A、Allis法复位

B、钉子鞋固定

C、手法复位后石膏外固定

D、手法复位后悬吊固定

E、切开复位后内固定

E

注意这题属于复杂性后脱位病例（合并有关节内骨折），如果是单纯的后脱位首选治疗是Allis手法复位，如果是复杂性的，首选治疗要早期切开内固定，以避免日后产生损伤性骨关节炎的机会。

13、男，36岁。心悸、怕热、手颤、乏力1年。大便不成形，每日3～4日，体重下降11kg。查体：脉搏90次/分，血压/90mmHg。皮肤潮湿，双手细颤，双眼突出，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音。心率次/分，律不齐，心音强弱不等。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

、为明确诊断，首选检查是

A、甲状腺摄I率

B、血TSH、T3、T4

C、T3抑制试验

D、TRH兴奋试验

E、抗甲状腺抗体

B

患者心悸、怕热、乏力、体重下降、手颤、甲状腺Ⅱ度肿大，应考虑为甲状腺功能亢进，确诊当然首选血清TSH、T3、T4测定，答案为B。

、本例心律不齐最可能是

A、窦性心律不齐

B、阵发性期前收缩

C、心房颤动

D、心房扑动

E、二度房室传导阻滞

C

患者有脉搏短绌（心率脉率）、心律不齐、心音强弱不等，应诊断为心房颤动，答案为C。

14、男，30岁，身体瘦弱，腹泻3个月，大便每日6～8次，稀便，无脓血、黏液。查体：肛门周围有疱疹。粪便检查偶见白细胞。患者7年前曾到泰国打工2年。

、为明确诊断，最重要的检查是

A、血清CMVIgM抗体

B、粪便培养

C、纤维结肠镜

D、血清抗HIV

E、血清EBVIgM抗体

D

青年男性，在艾滋病高发区工作，有长期腹泻症状，消瘦，肛门疱疹，艾滋病可能性大。

、可选用下列哪些药品治疗

A、青霉素

B、柳氮磺砒啶

C、英地那韦

D、胸腺肽

E、波尼松

C

其中抗病毒药物目前国际上抗反转录病毒药物有六类，国内的抗反转录病毒药物有四类：核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）（齐多夫定），非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）（奈韦拉平），蛋白酶抑制剂（PI）（英地那韦），整合酶抑制剂（拉替拉韦）。

15、患者，女性，25岁。半年来皮肤反复出现紫癜来诊。查体：巩膜无黄染，胸骨无压痛，肝脾未触及。实验室检查：血红蛋白g/L，白细胞3.8×/L，分类淋巴细胞占60%，中性粒细胞40%，血小板40×/L，骨髓象增生活跃，粒系占28%，红系占10%，淋巴系占52%，成熟浆细胞7%，组织嗜碱细胞3%，巨核细胞2个，无病态造血，Ham试验（-），网织红细胞0.8%。

、最可能的诊断是

A、多发性骨髓瘤

B、特发性血小板减少性紫癜

C、阵发性睡眠性血红蛋白尿

D、脾功能亢进

E、再生障碍性贫血

E

该患者全细胞减少，虽然骨髓增生活跃，但非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞）比例增高，巨核细胞、网织红细胞偏低，所以最可能的诊断是再生障碍性贫血。

、治疗上应首选

A、MP方案化疗

B、糖皮质激素

C、脾切除

D、雄性激素结合中医中药

E、骨髓移植

D

该病例属慢性再生障碍性贫血，所以首选治疗是雄性激素结合中医中药，肯定不能化疗，其余均不是首选。

思维导图放送

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