术前四项检查可有可无

在患者和医护人员眼里，生病作检查是天经地义的事。然而记者在采访中发现，即使这种利益与目的高度一致的行为，站在不同的角度却有着不同的看法，其中“术前四项检查”就充分反映了这个问题。

　　俗称的“术前四项检查”是指手术前对患者进行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒的相关病原学检查，以确诊患者是否患有或感染了这几种病。而对艾滋病、梅毒的两项检查引起的争议最为多见。

　　患者观点：有必要每一个人都查吗？

　　根据有关媒体的报道，患者和家属不满意作艾滋病、梅毒检查的潜台词是：这两种病是行为不端的人才会得的，给普通人作这两种检查就有“乱检查”之嫌。

　　这种观点在一位等待手术的报社编辑那儿也得到了印证，他认为：“我为什么要作这四项检查，尤其是艾滋病和梅毒检查，有必要每一个人都作吗？”

　　而在北医三院做过肠息肉手术的中国人民大学赵教授却不这样认为，他说：“必要的检查我们支持，这有利于医生作出正确的诊断，也可以借机全面检查一下，谁能确保自己不被感染呢？我们相信医生会作出正确的决定。”

　　记者在医院见到一位农村患者，他告诉记者：“有什么病就查什么，无关的检查不是让我多花钱吗？”当记者告诉他，手术前要作艾滋病、肝炎、梅毒等病毒的检查时，他说：“我是做心脏手术，检查那些干什么？”

　　在采访中记者发现，被访问的不论是持赞同还是持否定意见的手术患者，对于自己是不是作过这四项检查均表示不知情。他们表示，并没有医护人员告诉过自己所作的都是哪些检查，一切都听从医护人员的安排。

　　接受采访的患者表示，希望医护人员主动告诉自己作的是什么检查，都有什么作用，一方面可以增长一些医学知识以配合治疗，另一方面也可以明明白白地消费。

　　医生观点：必要的病原学检查，是为了更好地制定治疗方案。

　　医院耳鼻喉科副主任杨大章主任医师告诉记者：“医院，术前四项检查现在是常规项目，每一个手术病人都要作。”

　　据统计资料表明，我国人群中乙肝的感染率达10％～12％，丙肝（HCV）感染率也很高。最近几年，包括梅毒、艾滋病在内的性病也进入一个快速增长期。

　　这些病毒性疾病的感染途径多种多样，如艾滋病除通过性传播外，还有母婴传播、血液传播。据北京市献血办的一位专家介绍，在这三种传播途径中，血液传播是感染HIV最直接的途径，如输入被病毒污染的血液，尤其是“窗口期”的血液（即献血者已被病毒感染，但还未出现抗体的阶段所献血液，不能被现有的检测手段查出）；使用了被污染而又未经严格消毒的医疗器械，包括注射器、针灸针、口腔科器械、妇产科的接生用具以及外科手术用的刀子、剪子、钳子等。另外，在作胃镜、肠镜、膀胱镜等介入检查和治疗时，都有感染艾滋病病毒及其他病毒的可能性。因此，在临床治疗中，进行术前四项检查可以帮助医生针对不同的患者制定不同的治疗方案。医院血液科的一位专家说：“最近，一位老人住院动手术时就查出感染了艾滋病病毒，医院输血的记录。这样，我们对她的治疗就格外慎重，制定了有针对性的保守治疗措施，而放弃了原先的手术方案。”

　　按照医疗管理制度，感染这几种病毒的患者，对其诊疗的安排以及所用器械、物品和代谢物的处理都有别于普通患者。解放军医院手术室的人员告诉记者：“医院，患有传染病的患者不能同普通病人住同一房间，手术时也要安排到特殊感染手术室。”该院供应科的人员接受采访时说：“携带这几类病原体的患者使用的医疗器械，都要经过特殊的消毒程序，如使用单独的消毒包，除了一般的消毒流程外还要多次消毒，并进行相关指标的检验。”

　　医院心内科朱文玲教授则认为，四项检查不仅是临床治疗的需要，也是为了避免医源性感染，保护更多住院病人的安全。医院外科的陈革医师认为：“接受四项检查，体现的是患者的责任意识。”

　　专家们还强调，切断医源性感染，不仅对住院病人，而且对于医护人员的职业防护也具有重要意义。

　　据统计，医务人员每年受锐器损伤的比例高达11％～24％，其中因锐器损伤而导致的感染中，丙肝占62％，艾滋病占3.2％，乙肝占34％。同时，医务人员每天接触各种疾病的患者以及患者的体液、血液、分泌物时，遭受感染的几率会增大。因此，术前对患者进行四项检查，如果发现阳性患者，可以警示医务人员格外注意。

　　专家们还认为，随着医疗法制化建设的发展，医患之间的医疗纠纷必然会增多。“四项检查有助于减少医疗纠纷，”医院骨外科副主任李中实主任医师说，“一个病人输血或动手术后发现感染了某种病毒，是输血和医源性感染所致，还是患者接受治疗或入院前已被感染？这就需要与患者手术前或输血前检查的资料进行对比。如果查了，责任就好分了；如果没查，那就说不清了。”

　　专家观点：加强宣传，尊重患者知情权。

　　记者在采访中发现，目前，在《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医院感染管理规范》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关的法律、规范中，并没有直接的法律或规范对“术前四项检查”作出明确的规定。

　　对于这种状况，卫生部卫生法制与监督司法规处、医政司护理处的有关人士告诉记者，对于医学这种持续发展的高风险行业，医院的所有治疗措施都纳入文件规定的范畴，否则会使医学的发展失去主动性和灵活性，这是非科学的态度。同时，医院的诊疗条件不同，形成一个一刀切的文件也是不现实的。如果需要对此作出具体规定，也要等到时机成熟。

　　而有些专家认为，在有些疾病的治疗中，这四项检查的必要性是经过检验的，也是得到广泛认可的。这些成熟的做法，应该形成一定的规范，这不仅是对医疗实践经验的肯定，也是最大限度、最大范围的保障公众健康。

　　对于患者知情权的问题，中国消费者协会新闻部的一位工作人员告诉记者，患者有权知道自己所做检查的种类与费用，医护人员不能以任何借口不告知。专家们认为，让患者知情做起来并不难，关键是要有尊重患者知情权的意识。

慢性肾病（ChronicKidneyDisease，CKD）是威胁人类健康的重大疾病之一，中国是CKD的高发地区，目前约有1.2亿成人患者，成人发病率已超过10%，并呈逐年上升趋势。由于早期症状不明显，不易引起重视，CKD存在知晓率低、发现晚等现象，且有心血管疾病并发率高、死亡率高等特点。随着CKD的发展逐渐加重并伴随其它并发症的出现，医疗支出也随之大大增加，往往给患者家庭带来沉重的经济负担。如能实现尽早诊断，及早治疗，将有效减少或延缓终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）的发生，同时显著减少慢性肾病和心血管疾病所导致的死亡数和残疾数，减轻医疗负担。

日前，在上海举办的罗氏诊断全国生化学术交流暨糖化血红蛋白一致性会议上，与会专家深入探讨了生物标志物——胱抑素C在CKD临床管理方面的意义，以及胱抑素C检测在确立肾功能检查新标准方面的重要价值。

胱抑素C——敏感且准确的肾损伤标志物

肾的主要作用是过滤废弃物并代谢掉血液内多余的水份，然后产生尿液。每天肾脏过滤约1,升血液，经过浓缩、再吸收和排出步骤后，将排出1.5升左右的最终尿液。

肾脏疾病被喻为“沉默的杀手”，早期基本没有症状，只有通过早期检测来发现和控制疾病的发展。对糖尿病、高血压、心脏病或是有肾衰竭家族史的高危人群而言，由于所患疾病会对肾脏带来损伤，增加CKD患病风险，因此更应定期接受慢性肾病检查。

肾脏疾病的检测主要通过两种方式，一种是测定肾小球滤过率（GFR），用于衡量肾脏是否能正常过滤血液。GFR≥60为人体正常范围，GFR60时提示可能有肾病，GFR≤15时提示可能有肾衰竭；另一种方法是用尿检中查出的尿白蛋白作为肾脏损伤的信号，白蛋白是在血液中发现的一种蛋白，健康的肾脏不会把白蛋白传递至尿液中。受损的肾脏会把部分白蛋白传递至尿液。尿液中的白蛋白含量越少越好。当尿白蛋白结果30mg/24h为正常，尿白蛋白结果30mg/24h表示可能有肾病。

但是以上二种检测方法都存在着局限性。在CKD的1期和2期，GFR开始缓慢下降，但还无法检测出蛋白尿。只有在肾脏已经出现严重受损的3期至5期，才能检测出蛋白尿。因此，仅采用蛋白尿标志物很难检测出1期和2期肾脏疾病。

目前临床最常用的GFR检测指标为血肌酐，但敏感度不高。只有当大约50%的肾功能丧失后，血清肌酐才会有显著上升。在GFR缓慢下降的CKD前期，通过肌酐很难检测出肾功能衰退，因此被标记为“肌酐盲区”。此外，肌酐水平极大程度上受到人体肌肉质量影响，与肌肉代谢直接相关，且在不同年龄性别人群中的表达也存在差异。男性体内的肌酐含量高于女性，儿童时期的肌酐水平随年龄增加，而老年人随着肌肉含量的下降，根据肌酐的水平会出现高估肾功能的状况。此外，肌酐水平也可能受到胆红素、透析、血糖和药物等因素影响。因此，仅通过肌酐检测计算出的eGFR灵敏度、准确性有限，尤其在CKD早期不能有效反映GFR的下降情况。

年，研究人员首次在鸡蛋清中分离纯化出半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CPI），后命名为胱抑素C（CysC）。作为一种低分子量的碱性非糖化蛋白质，胱抑素C是在人体内以恒定速度产生，并存在于各种体液之中，但尿液中最低，能自由从肾小球滤过，在近曲小管能全部被吸收，且吸收后被完全降解，不再进入血循环。根据在《国际心脏病学杂志》刊发的《通过接受心导管检查的患者的血清胱抑素C改进对GFR的估算》一文介绍，在特异性水平相同时，胱抑素C的灵敏度要比肌酐高得多。上海交通医院肾内科袁伟杰教授表示：“胱抑素C无肾小管分泌，其血清浓度主要由GFR决定，在人体中的水平不易受肌肉质量和炎症影响，也无关性别和人种。因此相比肌酐，胱抑素C是更为灵敏和具特异性的慢性肾病早期检测标志物。”

值得注意的是，胱抑素C能检测出肌酐无法检测到的1期和2期肾病，帮助轻度肾功能不全的患者实现早期诊断，以便及时进行治疗。同时，胱抑素C还有助于CKD的早期检测，帮助推迟CKD的恶化。当出现急性肾损伤时，胱抑素C水平升高更快，能帮助实现早期诊断。在评估心血管疾病死亡率时，胱抑素C的风险曲线更陡，显示为更为灵敏的心血管风险评估指标。

在治疗监测方面，胱抑素C对于肾移植患者的肾功能监测具有不俗的表现。例稳定期肾移植患者研究表明：血清胱抑素C与碘海醇清除率的相关性比肌酐与碘海醇的清除率的相关性高（r值分别为0.89和0.81），更能敏感地发现早期GFR变化。胱抑素C不但能迅速的反映肾脏受损情况，而且能及时地反映移植肾功能恢复情况，在肾移植术后一天，血清胱抑素C的含量就能迅速下降，之后速度减慢，4-5天内达到稳定；而肌酐下降速度要比胱抑素C慢，一般术后60小时才能达到胱抑素C的下降水平。

对于糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，定期检测胱抑素C可以动态观察病情的发展，防止其发展为糖尿病肾病。一项纳入4,老年人（平均年龄75岁）的心血管健康研究在历时7－9年的平均随访时间后发现，胱抑素C可以预测全因死亡率和心血管死亡率，从而降低心血管疾病患者发展为心肾综合征的的风险。

胱抑素C检测帮助确立肾功能检查新标准

年，国际肾脏病杂志刊登了RuleAD、BergstralhEJ等研究人员对不同临床表现下通过胱抑素C估算肾小球滤过率的研究，结果表明对于大部分患者而言，最可靠的eGFR是胱抑素C和肌酐的GFR预测方程式的均值。然而，因当时胱抑素C检测仍未标准化的原因，胱抑素C用于实验室常规检查的接受度不如预期。因此，年06月，国际临床化学与检验医学联合会IFCC胱抑素C标准化工作小组，成功开发出一种国际性通用的胱抑素C-校准品ERM-DA/IFCC，并与大型诊断公司合作，制定出一项基于胱抑素C全球通用的GFR预测方程式。

随后，更多研究证实在现有的GFR公式计算中加入胱抑素C可显著提高检测的灵敏度和特异性，通过胱抑素C单独或与肌酐联合计算eGFR值可更准确预测风险。年，新英格兰医学杂志刊登了由美国加利福尼亚州立大学肾脏病专家MichaelShlipak等教授进行的涉及90,例样本的研究表明：加入胱抑素C检测将CKD重新分级，部分人群被分至更低或更高的eGFR；胱抑素C计算的GFR警戒值88以下的人群死亡率大幅上升，肌酐及联合公式此警戒值分别为59和83。肌酐或联合公式计算的GFR与死亡风险率呈现倒J形关系，随着GFR的上升，风险会再度上升；胱抑素C计算的GFR值不存在倒J现象，与风险率呈现更良好的线性关系。

此外，胱抑素C可识别并提示并发症高危的CKD患者。美国肾脏病杂志年刊登的一篇研究报告表明，由胱抑素C及联合公式计算的GFR下降人群，并发症及死亡率风险上升，而肌酐计算的GFR下降人群，风险未见上升；只有胱抑素C计算eGFR下降至60可提示CKD并发症高危。另外，加入胱抑素C还可有效提示心血管病发病风险，胱抑素C及联合公式计算的GFR下降人群，心血管事件风险随之上升，但肌酐计算的GFR下降的人群，风险未见上升；只有eGFR是由胱抑素C计算得出下降至60时才提示心血管事件风险增加。

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