文献速递湿针疗法联合家庭腹壁拉伸运动

原发性痛经（PD）是常见的妇科疾病，是指在排除盆腔疾病的情况下，由子宫内膜释放前列腺素（PG）引起子宫异常收缩而导致的经期痛苦［1］，其影响高达85%的女性，其中有20%的人认为经期非常痛苦［2］。随着现代医学的不断发展，PD的治疗方法层出不穷。国内外临床上较常使用的方法有口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）、避孕药、钙离子通道阻断剂、β-肾上腺素受体激动剂以及经皮电神经刺激（TENS）治疗等［3］。对于口服药物效果欠佳的顽固性PD者，还可行腹腔镜下子宫神经部分切除术。但手术治疗方法存在损伤周围组织及血管的风险，且费用昂贵，不宜在临床广泛使用［4］。我国中药及针灸等方法在PD的治疗中亦取得一定成果。根据患者疼痛的时间、性质，并结合行经时月经的特点、患者的体质辨证论治口服中药治疗为目前首选，针刺治疗PD主要以脏腑经络学说为指导［5］，如体针、耳针、水针以及灸法等治疗方法，均取得了不同的治疗效果。

尽管PD患病率较高，现用治疗方法多有相关临床试验作为疗效支撑，但仍有部分患者即使接受其中一种或多种方法的综合治疗，并/或经历了生育过程，也无法获得满意的临床疗效［6］，这成为临床工作者不断寻找更加行之有效的治疗方法的根本动力。年，美国临床学教授JanetTravel首先提出肌筋膜疼痛触发点（MTrPs），其发现众多的来自非器质性神经肌纤维的疼痛综合征均是MTrPs造成的，在对肌筋膜炎患者骨骼肌膨大结节处进行针刺或缺血性按压时，可产生躯体局部性疼痛或远处牵涉性疼痛，并伴随肌肉的局部抽搐反应［7］。这些MTrPs在骨骼肌上会出现异常的挛缩结节样的病理性肌纤维［8］。这也是MTrPs产生及造成持续的躯体局部性疼痛及远处牵涉性疼痛的病理生理基础［9］。有研究表明，MTrPs在靠近血管和内脏器官的位置会干扰相邻器官和血管的功能，出现相应症状，尤其是腹部、胸部、骨盆底部肌肉上的疼痛触发点，这可能是MTrPs导致PD的主要机制［10］。

有研究表明针刺可以治疗任何一块骨骼肌MTrPs引起的疼痛［11-12］，由此可知灭活骨骼肌MTrPs是治疗的关键，其主要灭活方法为湿针疗法，即对触发点进行反复穿刺，以破坏形成的触发点，分离持续收缩甚至挛缩的肌纤维［12］。MTrPs作为可能导致PD的病因之一，国内外相关研究及报道较为缺乏，为给临床提供治疗PD新思路，促进临床工作者进一步认识及理解MTrPs及其与PD的联系，本研究根据MTrPs的致痛原理，通过湿针疗法联合家庭腹壁拉伸运动对30例PD患者进行治疗，取得了较为显著的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法1.1　诊断标准

1.1.1　PD诊断标准［13］　

（1）青春期多见，常在初潮后1~2年内发病；

（2）疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12h，以行经第1天疼痛最剧烈，持续2~3d后缓解；

（3）可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗；

（4）妇科检查无异常发现。

1.1.2　MTrPs诊断标准［14］　

（1）点按触发点可诱发局部痛或牵涉痛，且按压同时可加重已存在的疼痛；（2）快频按压或快速用针刺入MTrPs可导致局部肌肉发生颤搐反应；

（3）紧张性结节及周围的肌肉张力明显增高；

（4）一般伴有自主神经系统表现如出汗、血管收缩、竖毛反射等症状；

（5）触发点分为活化触发点和潜在触发点，活化触发点具有自发性疼痛或机体运动时有反应的特点；潜在触发点则仅在按压时才有疼痛或不舒服的感觉。

1.2　一般资料　选取-11-01至-12-31就诊于新疆医院的PD患者30例作为试验组，同期选取非痛经者30例作为正常对照组。试验组年龄（25.0±4.0）岁，病程3个月~20年；正常对照组年龄（23.3±3.1）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（t=-0.，P0.05）。

1.3　研究标准　

试验组纳入标准：（1）符合上述PD诊断标准；（2）年龄18~35岁；（3）治疗前1个月内未服用任何止痛药物；（4）月经周期规律；（5）接受过一种或多种方法联合治疗（如口服药物、理疗、推拿、心理疏导等）而效果欠佳、持续疼痛；（6）愿意接受湿针治疗、家庭锻炼及能配合医生完成治疗与病情评估者。

试验组排除标准：（1）继发性痛经，即经检查有器质性病变，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等所致的痛经者；（2）合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神疾病者；（3）同时接受与本病治疗有关的其他治疗方法者；（4）触发点部位皮肤有感染及凝血功能异常者；（5）其他不符合纳入标准，未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

正常对照组纳入标准：（1）非痛经者，且经妇科检查和子宫B超检查排除器质性病变，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等；（2）同意经期抽血检验激素水平者。

正常对照组排除标准：（1）痛经者，包括原发性、继发性痛经者；（2）合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神疾病者；（3）拒绝经期接受抽血检验者；（4）生活作息及经期紊乱、不规律者。

1.4　研究方法　

正常对照组不做任何医疗干预，嘱日常及经期注意保暖，避免过度劳累、受凉及情绪波动，维持正常作息及饮食习惯。试验组采用湿针疗法于腹壁MTrPs处行灭活处理，并联合腹壁拉伸运动的锻炼方法进行规律锻炼维持治疗效果。试验组在治疗期间应停止接受其他治疗，并在治疗后随访6个月。

湿针疗法［12］：

（1）于每位PD患者排卵期内进行治疗，每月治疗1次；

（2）操作方法：使用无菌注射软针（浙江康德莱医疗器械股份有限公司，规格为0.5×60mm）对腹壁MTrPs进行穿刺，穿刺深度根据患者腹壁脂肪厚度及肌层薄厚情况而定，一般以引出明显酸胀痛的肌肉跳动即局部抽搐反应为标准，针身需与皮肤表面呈约45°倾斜刺入，同时可确定此处肌肉压痛点就是MTrPs［7］。同时尽量引出肌肉跳动，同一触发点跳≥2次作为成功灭活MTrPs标志，进而达到分离持续收缩甚至挛缩肌纤维的目的；

（3）治疗过程中当患者感觉胀痛难忍时，可给予0.1ml局部麻醉剂（1%利多卡因），以减轻穿刺所致疼痛。根据MTrPs定位标准和诊断标准［7，15］，结合每例患者的个体差异，腹壁MTrPs共分为6对12个，分别为：耻骨联合上方腹直肌附着点1对、双侧髂前上棘连线与腹直肌外缘交点处1对、双侧髂前上棘沿连线分别向内平移约2cm处为1对、双侧肋弓下缘连线与腹直肌外缘交点处1对、双侧肋弓下缘沿连线分别向内平移约2cm处为1对、剑突下1cm靠近双侧肋弓处为1对（见图1）。

家庭腹壁拉伸运动：共3组动作，如图2所示。在湿针治疗后当日开始，每日早、晚（经期除外）至少各锻炼1次，以出现明显酸胀感为准，并静态保持牵拉姿势1min，达到持续牵拉腹直肌和腹内外侧斜肌，防止肌纤维再次粘连形成触发点的目的。患者可根据自身情况自行增加每日锻炼组数。治疗起效后需至少持续牵拉6个月~1年，以避免腹壁MTrPs再次形成。

1.5　观察指标及临床疗效判定标准

1.5.1　观察指标　

（1）疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分：评价患者治疗前、治疗后经期来潮48h内的腹痛程度变化。0分表示无痛；l~3分表示有轻微可忍受疼痛；4~6分表示疼痛程度影响睡眠；7~10分表示疼痛剧烈，难以忍受。试验组需分别于治疗前当月月经来潮48h内、治疗后次月月经来潮48h内进行评分，以治疗前、后最高评分进行对比。

（2）血清PGF2α、PGE2水平：观察试验组治疗前当月、治疗后次月月经来潮48h内血清PGF2α、PGE2水平及正常对照组于试验组治疗后同月的月经来潮48h内血清PGF2α、PGE2水平。30例PD患者于治疗前当月、治疗后次月月经来潮48h内，早晨空腹使用静脉血样采集针（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司提供）采集肘正中静脉血3~5ml，连接于非抗凝真空采血管（由碧迪医疗器械有限公司提供）内，静置30min后，以r/min离心5min（离心半径10cm）。取上清液置于-80℃冰箱保存待测。检测试剂盒为人血清PGF2α、PGE2试剂盒（由上海远慕生物科技有限公司提供，人血清PGF2αELISA试剂盒货号：YM-KJ；人血清PGE2ELISA检测试剂盒货号：YM-KJ）。

1.5.2　指标检测　本试验采用ELISA法进行血清PG水平测定。测定过程：将试剂平衡至室温22℃，依次向两种PG反应板内加入标准品、血清、酶结合物、显色液、终止液，在nm波长处依序测量各孔吸光度（OD）值。以OD值为纵坐标，标准品浓度为横坐标，绘制标准曲线，根据血清样品OD值，在标准曲线上对比查出各样本血清PGF2α、PGE2水平。

1.5.3　临床疗效判定标准　接受1次湿针治疗及坚持约2周家庭腹壁拉伸运动后，于次月月经来潮48h内最高VAS评分≤3分者视为有效，无需接受2次湿针治疗，嘱继续行规律家庭腹壁拉伸运动，随访至湿针治疗后的第6个月；VAS评分3分者，视为无效，征得患者同意后，需继续行规律家庭腹壁拉伸运动，并随访至湿针治疗后第6个月。

1.5.4　不良反应　记录与该治疗方法相关的不良反应。

1.6　统计学方法　

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　MTrPs阳性率　

试验组腹壁MTrPs阳性率为.0%，每位患者腹部肌群12个触发点所含比例75%~%。

2.2　VAS评分　

试验组治疗后次月月经来潮48h内VAS评分〔（2.1±0.7）分〕低于治疗前〔（6.1±1.4）分〕，差异有统计学意义（t=16.，P0.01）。

2.3　血清PGF2α、PGE2水平　

试验组治疗后次月月经来潮48h内血清PGF2α水平低于治疗前，血清PGE2水平高于治疗前，差异有统计学意义（P0.01）。试验组治疗后次月月经来潮48h内血清PGE2水平与正常对照组比较，差异无统计学意义（P0.05）；试验组治疗后次月月经来潮48h内血清PGF2α水平低于正常对照组，差异有统计学意义（P0.05，见表1）。

2.4　随访　

治疗后1、3、6个月治疗有效率分别为80.0（24/30）、83.3%（25/30）、76.7%（23/30）。

2.5　不良反应　

穿刺处肌肉酸胀感25例，发生持续时间为治疗结束起的0.5~1.5d，发生率为83.3%，可通过家庭腹壁拉伸锻炼迅速得到缓解；非经期阵发性下腹坠痛、抽搐感4例，发作持续时间5~10s/次，发作频率为2~3次/15d，发生率13.3%；接受湿针治疗后行规律家庭腹壁拉伸运动次月可明显缓解。湿针疗法未见明显安全隐患，试验组治疗期间及随访至治疗后6个月，无出血、局部感染等事件。

3　讨论

PD严重影响患者的日常生活及工作，有研究表明高校女大学生痛经发生率高达95.22%，其中中重度痛经者占42.37%，重视PD的发病机制及有效治疗方法十分必要［16］。

MTrPs除可产生躯体局部性疼痛或远处牵涉性疼痛之外，还常伴有自主神经特别是交感神经活动增强现象，主要表现为血管收缩或舒张、竖毛肌活动、皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感性、血流改变、反应性充血等［12］，其病理生理改变表现为异常肌运动终板神经末梢处的乙酰胆碱水平在静息状况下的病理性增高，造成肌细胞膜后连接处持续的去极化，产生了持续性肌节缩短和肌纤维收缩，因而出现了运动终板处的收缩结节［9］。

流行病学调查显示，由MTrPs引起的疼痛在门诊患者的发病率高达85%［17］，也有研究结果表明，高达85%的总人口在其一生中将经历至少一次由MTrPs引起的疼痛［18］。而95%的慢性疼痛也与之有关联［19］。由MTrPs引起的疼痛信号传入脊髓，通过网络的联结扩散到邻近的脊髓节段引起牵涉痛，而长期的中枢疼痛可提高神经元的兴奋性和扩大神经元受体池，引起顽固性疼痛［9］。

笔者认为这很有可能是MTrPs导致PD发生的最主要机制。MTrPs可分为活化触发点与隐性触发点两种［12］。活化触发点表现为自发性疼痛、局部或远处牵涉性疼痛、关节活动受限、容易疲劳及失眠等症［20］。隐性触发点在无机械性刺激的情况下不会产生自发痛。当受到创伤、劳累、免疫力下降、营养缺乏、人体姿势长期失衡等因素刺激时，就有可能转化为活化触发点，导致触发点致痛区域的大面积疼痛，并经过触发点通路传导而导致远处牵涉性疼痛和自主神经高度过敏所形成一组疼痛症候群，临床上称为肌筋膜疼痛综合征（MPS）［21］。MPS为慢性疼痛中常见的一种，包括任何软组织源性的局部肌肉疼痛，以存在MTrPs为特征，严重降低了患者的生活质量。

PD是非常普遍的妇科疾病，但其发病机制仍未完全明了，至今并未发现疗效十分确切的治疗手段。胡年春等［22］通过对试验组在口服芬必得缓释胶囊的基础上予中药穴位贴敷，对照组给予安慰剂穴位敷贴疗法，进行为期2个月经周期治疗，结果显示中药穴位敷贴配合口服芬必得缓释胶囊有效率达81.48%且效果优于对照组，但此疗法需口服NSAIDs，治疗周期较长，并且未对患者进行长期随访调查，无法确保长期疗效。刘琳等［23］回顾性分析针刺腹部MTrPs治疗原发性痛经的效果，于月经中期进行腹部MTrPs穿刺灭活治疗1~2个周期，并结合腹肌牵张锻炼，随访至针刺治疗后1年，所有患者痛经症状再未复发，但该研究仅通过VAS评分作为效果判断标准，相较本研究来说，缺少客观证据支持。

以MTrPs为原理，借助湿针疗法及家庭腹壁拉伸运动可以有效且相对无害地缓解甚至治愈PD，其安全性及有效性已基本得到验证［15］。本研究结果显示，试验组次月月经来潮48h内VAS评分较治疗前降低，这从主观方面对本治疗方法的有效性给予肯定，试验组治疗后次月月经来潮48h内血清PGF2α水平较治疗前降低，血清PGE2水平较治疗前升高，可从客观方面对其有效性进行验证。试验组治疗后次月月经来潮48h内血清PGE2水平与正常对照组比较无统计学差异；试验组治疗后次月月经来潮48h内血清PGF2α水平低于正常对照组，进一步说明该治疗方法的有效性。所有接受该治疗方法的患者未出现任何相关的严重并发症，通过对试验组不良反应的详细记录，其安全性可以得到临床认可。

湿针疗法可能是通过对腹壁MTrPs的灭活，再通过家庭腹壁拉伸运动预防触发点再次形成，达到降低血清PGF2α水平、升高PGE2水平的目的，从而起到治疗作用。上述三种腹壁拉伸运动，利于患者对经期腹痛症状的自我管理，但这种伸展并不大可能产生实质性的影响，仅用于巩固湿针治疗的效果［7，24］。也有报道称由于湿针治疗能灭活肌筋膜激痛点［25］，故推测高血清PG水平可能会触发激活潜在的肌筋膜激痛点，经期后血液中PG降低到正常水平，活化的肌筋膜激痛点转化为潜在触发点而使得经痛症状得以缓解。但这一假设尚需进一步研究证实。

综上所述，湿针疗法联合家庭腹壁拉伸运动治疗PD的临床疗效确切，不良反应较轻，但患者对于家庭腹壁拉伸运动的长期规律依从性有待进一步改善。本研究通过湿针治疗灭活腹壁MTrPs，加以家庭腹壁拉伸运动预防触发点再次形成，完成对PD的治疗及疗效的巩固，但进一步细胞分子生物学层面的研究还有待完善。另本研究仅随访到患者行家庭腹壁拉伸运动6个月之后的疗效，更远期的效果尚需进一步的研究进行论证。这有赖于临床工作者对这一理论的坚持研究以及在现有研究结果上的不断创新。

作者贡献：吕亚楠进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献及资料的收集和整理，论文撰写；吕亚楠、李涵进行文章的修订、英文的修订；李亦梅负责文章的质量控制和审校，对文章整体负责，监督管理。

（新疆乌鲁木齐市，新疆医院疼痛科，

通信作者：李亦梅，副教授，主任医师；E-mail：hanyuner

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