CCO暴露后预防PEP在艾滋病预

一、PEP的历史

暴露后预防（Post-exposureprophylaxis,PEP）早在十九世纪90年代就开始用于职业暴露处理。美国疾病预防控制中心（USCDC）和世界卫生组织（WHO）分别在年和年发布了PEP指南。

本文针对WHO、美国和欧洲关于PEP的最新指南，以及中国艾滋病治疗指南中关于PEP的内容进行了梳理和总结，讨论PEP应用于艾滋病预防的相关场景和标准。本文涉及的指南文本包括：

,WHO,“ConsolidatedGuidelinesontheUseofAntiretroviralDrugsforTreatingandPreventingHIVInfection”

,USCDC,“UpdatedGuidelinesforAntiretroviralPostexposureProphylaxisAfterSexual,InjectionDrugUse,orOtherNonoccupationalExposuretoHIV—UnitedStates,”

，中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组、中国疾病预防控制中心，《中国艾滋病诊疗指南（版）》

,NewYorkStateDepartmentofHealthAIDSInstitute,“PEPtoPreventionHIV”

,EuropeanAIDSClinicalSociety(EACS),“Guidelines(version10.1)”

二、暴露风险评估

如果出现下列两种情况之一，则不适用PEP：

1）自己已经感染HIV；

2）对方明确是HIV阴性。

如果以上两点均不满足，或无法确定，则需要从两方面的考虑此次暴露的风险性：

一是暴露接触的体液类型。

WHO（）指南中罗列了可能造成艾滋病传播的体液，主要包括血液、带血的唾液、乳汁、生殖器分泌物，以及脑脊液、关节液、心包积液、羊水、腹水、胸水等。中国指南（）则认为脑脊液、关节液、心包积液、羊水、腹水、胸水具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。

二是暴露的方式。

风险较高的暴露方式主要包括：1）粘膜（例如性接触，溅到眼睛、鼻子或口腔等）和2）注射或穿刺（例如输血、针刺等）。

EACS（）指南中详细说明可能造成HIV感染的暴露方式，其中值得注意的是在“皮肤穿刺伤”部分，明确说明是“粘膜或不完整皮肤沾染（体液）超过15分钟”才需要考虑暴露后预防。

附表1：EACS（）指南暴露后预防场景

USCDC则明确列出了单次行为感染HIV的风险，有助于具体评估被暴露者的感染风险，从而决定是否推荐使用PEP。

附表2：USCDC（）单次行为感染HIV风险一览表

中国指南（）指出：如暴露源为HIV感染者的血液，那么经皮肤损伤暴露感染HIV的危险性为0.3%，经黏膜暴露为0.09%，经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比黏膜暴露低。

三、PEP方案

PEP治疗方案目前都是推荐使用三种药物联合使用，其中骨干药物较为明确，一般推荐替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）或恩曲他滨（FTC），包括TDF/FTC或TDF/3TC合剂。EACS（）的指南增加了丙酚替诺福韦（TAF），但纽约卫生局（）则没有纳入TAF，主要因为研究发现TAF在“阴道、宫颈、直肠中的药物浓度（较TDF）更低”。USCDC和中国CDC针对肾功能受损者，推荐齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC），但纽约卫生局（）已经明确不再推荐AZT用于PEP。

第三种药物的选择则体现出了较大的多样性：

WHO（）首推的是洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）或阿扎那韦（ATV）；替代方案为拉替拉韦（RAL）、达卢那韦/利托那韦（DRV/r）或依非韦仑（EFV）。其中依非韦仑因为可能导致早期的神经精神倒错，不建议有焦虑情绪的人使用。

USCDC（）和纽约卫生局（）首推拉替拉韦（RAL）或多替拉韦（DTG）；替代方案为达卢那韦/利托那韦（DRV/r）。纽约卫生局（）的替代方案还包括阿扎那韦（ATV）或福沙那韦/利托那韦（FPV/r）。

EACS（）首推拉替拉韦（RAL）或达卢那韦/利托那韦（DRV/r）；替代方案包括多替拉韦（DTG）或必妥维（TAF/FTC/BIC）合剂。

中国指南（）首推拉替拉韦（RAL）或其他INSTIs；替代方案为洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）或达卢那韦/利托那韦（DRV/r）。

合剂方面，EACS（）推荐必妥维（TAF/FTC/BIC）三合一合剂作为备选方案；纽约卫生局（）推荐Stribild（EVG/COBI/FTC/TDF）四合一合剂备选。

另外，其他创新药物在PEP应用中具有广泛前景，例如已经批准上市的艾博韦泰（ABT）是一种长效HIV融合抑制剂，作用于病毒进入细胞的初始环节，阻断病毒进入细胞，用药后72秒迅速达到血药峰值，半衰期长达12天，安全性好，具有暴露后预防用药的优势。

四、PEP管理和随访

1、使用前的检查和评估：

USCDC（）在这方面的规定最为详尽，所有人都需要做HIV、乙肝（表面抗体、表面抗原、核心抗体）和丙肝检测；对经性暴露的人，还需要做性病检测（包括梅毒、淋病、衣原体）和孕检；对采用TDF/FTC+RAL或DTG方案的人，还需要额外做肌酐和转氨酶检测。EACS（）只规定做HIV、乙肝、丙肝和孕检，但要求在暴露后48小时内。

WHO（）专门提及了对于乙肝病毒携带者，需严格监控PEP停止后是否发生乙肝病毒爆发。USCDC（）将范围明确限定在活跃的乙肝病毒携带者（即乙肝表面抗原[HBsAg]阳性）。

2、

USCDC（）要求在48小时内进行回访，了解是否获得PEP药物，评估药物耐受度和服药依从性；并在第2周再进行一次回访，确保药物获得并了解服药副作用。WHO（）也建议为PEP使用者提供依从性强化咨询。

EACS（）建议PEP结束时及结束一个月各做1次HIV检测。中国指南（）则建议发生HIV职业暴露后立即、4周、8周、12周和6个月后各检测1次HIV抗体。

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